新生儿呕吐
概述：呕吐(vomiting)是新生儿期常见症状之一，管理呕吐的是延脑里的呕吐中枢。软腭、咽壁、胃肠的任何刺激，以及神经系统本身的某些疾病(脑炎、
脑膜炎等)时发出的刺激都由神经传到呕吐中枢，是一系列复杂的神经反射活动。中枢发出反应，引起食管、胃或肠道自下向上蠕动，同时膈肌、腹肌收缩迫使胃中食物从口腔涌出，这就是呕吐动作。
新生儿消化系统解剖生理特点使很多情况下容易发生呕吐，尤以生后3、4天为多见。由于呕吐物常从口鼻同时喷出，容易呛入气道而引起窒息和(或)
吸入性肺炎，也易引起水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，甚至死亡。较长时间的呕吐还可以导致营养不良。所以要早诊断，及时治疗。首先要区别呕吐为内科性疾病还是外科性疾病。如为先天性消化道畸形，应争取早期手术治疗，以挽救患儿生命。
流行病学
流行病学：呕吐是新生儿最常见的症状之一，很多因素都可导致呕吐，是很多疾病的常见临床表现。器质性病变和非器质性病变、先天性因素和感染性因素、儿内科疾病和儿外科疾病等等，呕吐均为常见的表现之一，一般说内科性呕吐约占80%～90%。
病因
病因：呕吐这个症状是由许多轻重不同的病因所引起的。这与新生儿的解剖生理特点有关，如大脑皮质发育不成熟，对呕吐中枢的控制能力差；食管肌层的弹力纤维发育差，贲门括约肌松弛而幽门括约肌力强；胃容量较小而需要的入量较多；胃黏膜对各种刺激较敏感等。消化道畸形也是引起呕吐的重要原因，应及时明确诊断。常见的病因有：
1.消化系统疾病 各种消化系统疾病都可引起呕吐，主要有消化道先天畸形、梗阻、炎症、感染、出血、功能失调等。
(1)消化系统功能紊乱：如吞咽功能不协调、胃食管反流、贲门失弛缓症、幽门痉挛、
胎粪性便秘、胎粪排出延迟等。
(2)消化道黏膜受刺激：如咽下综合征、胃出血、应激性溃疡、牛奶过敏等。
(3)消化系统炎症：如急性胃炎、急性肠炎、坏死性小肠结肠炎、腹膜炎等。
(4)消化道梗阻：多数为先天畸形所致。
①上消化道梗阻：食管气管瘘、食管闭锁、食管裂孔疝、
胃扭转、幽门肥厚性狭窄、环状胰腺、
先天性膈疝等。
②下消化道梗阻：如肠旋转不良、
小肠重复畸形、肠狭窄、肠闭锁、先天性巨结肠、肛门闭锁等。少见疾病有嵌顿疝、肠套叠等。
2.全身性疾病 许多全身性疾病可引起呕吐，常见的有以下几方面：
(1)感染：新生儿感染常引起呕吐，如
败血症、呼吸道感染、泌尿系统感染等。
(3)先天性代谢性疾病：一些先天性代谢性疾病由于代谢紊乱而导致呕吐，如氨基酸代谢疾病(高氨血症、苯丙酮尿症、甘氨酸血症)、糖代谢疾病(
半乳糖血症、枫糖尿症)、肾上腺皮质增生症等。
3.其他因素 一些非疾病因素也可引起新生儿呕吐。
(1)喂养不当：喂养不当是引起新生儿呕吐的常见原因，尤其婴幼儿时期，主要原因有：喂奶次数过于频繁，喂奶量太多，浓度不适合，牛乳太热或太凉，乳方多变；奶嘴孔过大或过小，妈妈乳头下陷；喂奶后平卧，体位多动。由于喂奶过多、或因吞咽过快、吞入空气等，常在喂奶完毕后不久发生吐奶。
(2)药物：许多药物可引起消化道反应，发生呕吐，如红霉素、两性霉素B等。
发病机制
发病机制：呕吐是由消化道及其他有关的一些脏器、器官藉一系列复杂的神经反射来完成的。在此反射弧上任何一个环节的兴奋冲动增加或加强时、就会产生呕吐。引起新生儿呕吐的原因与其他年龄组小儿不尽相同，此种差异取决于新生儿的解剖、生理特点及其出生后内、外环境的急剧变化，也取决于胚胎期各脏器，尤其是前、中、后原肠分化和发育的状况。第四脑室下的呕吐中枢及其更高级的中枢，受全身炎症或代谢障碍产生的毒素刺激，或
颅内压升高，均可引起呕吐。内科一些常见情况引起的呕吐，如出生时咽下羊水或产道血液，刺激胃黏膜常引起呕吐；胃食管反流(GER)是新生儿呕吐的常见原因，主要与新生儿食管下端括约肌较松弛、胃排空延迟、腹内压增高等因素有关；幽门痉挛引起的呕吐，为幽门神经肌肉功能暂时性失调所致，常在喂奶后不久出现呕吐。
新生儿消化系统的解剖生理特点为食管松弛、蠕动功能较差、胃呈水平状(成人为垂直型)、容量小、胃上端和食管连接处贲门较松弛、胃下端和十二指肠连接处幽门相对较紧等，使食管和胃形似一个长颈的敞口瓶，胃中的东西很容易通过食管倒流出来，肠道蠕动的神经调节功能较差，适应差、易感性高，分泌胃酸及蛋白酶的功能较差。由于上述种种解剖、生理及生后环境温度、营养摄取、代谢、排泄等的变化，使初生新生儿、尤其
早产儿，很容易发生呕吐。
临床表现
临床表现：
1.喂养不当 新生儿因喂养不当引起呕吐非常多见，喂养不当呕吐时，新生儿一般情况较好，改进喂养方法后呕吐可停止。
2.与内科疾病有关的呕吐
(1)吞咽功能不协调：喂奶时即呕吐，常伴有呛咳或吸入，一部分乳汁从鼻孔流出。
(2)胃食管反流(GER)：是新生儿呕吐的常见原因，尤其是
早产儿。常在喂奶后不久出现呕吐，或表现为溢乳，呕吐物常为不带胆汁的奶液。许多患儿无临床呕吐表现，而发生呼吸暂停、心动过缓、反复吸入，甚至猝死。
(3)胃黏膜受刺激：出生时咽下羊水或产道血液，未开奶前即可出现呕吐，开奶后呕吐加重，呕吐物为泡沫样黏液或带血性，用生理盐水洗胃1～2次，呕吐即可停止。
(4)幽门痉挛：呕吐常发生在生后2～3周，呈间隙性，可为喷射状，呕吐物不含胆汁，与幽门肥厚性狭窄较难鉴别，试用1∶1000阿托品可缓解。
(5)
胎粪延迟排出：正常新生儿在生后24h内开始排胎粪，3天排完，如生后数天排便很少，或胎粪排空时间延迟，患儿可出现呕吐，呕吐物为黄绿色，常伴有
腹胀，腹壁可见肠型，用生理盐水灌肠排出胎粪后，呕吐即可缓解。
(6)感染性疾病：肠道内感染或肠道外感染均可引起新生儿呕吐，常伴有感染表现如神萎，胃纳差，肠道内感染伴有
腹泻、
腹胀。
(7)先天性代谢性疾病：发生呕吐时间无规律性，一般呕吐较频繁和剧烈，常伴有其他代谢病的临床表现，如酸中毒、电解质紊乱、
脱水、肝
脾肿大等。
3.与外科疾病有关的呕吐
(1)食管闭锁和食管气管瘘：食管闭锁者第一次喂奶(或喂水)时即发生呕吐，伴食管气管瘘者喂奶时出现呼吸困难、青紫，肺部闻湿啰音，每次喂奶时均出现类似情况。有些患儿出现类似螃蟹吐泡沫状，插胃管时胃管受阻折返。
(2)幽门肥厚性狭窄：常于生后第2周左右开始出现呕吐，呕吐量多，呕吐物为乳汁或乳凝块，酸臭味，无胆汁。呕吐常呈进行性加重，伴
脱水、电解质紊乱、营养不良。腹部可见明显的胃型，右上腹可触及枣核大小的肿块。
(3)十二指肠和小肠疾病：患儿常有严重呕吐，呕吐物有绿色胆汁，位置较高者生后不久即呕吐，
腹胀不明显，位置较低者呕吐出现晚一些，呕吐物为棕色粪便样物质，混有深色胆汁，
腹胀明显，肠鸣音活跃，可见肠型、肠蠕动波。
(4)直肠肛门疾病：一般先有
腹胀，后出现呕吐，肠鸣音活跃，腹部平片显示肠腔扩张，多个液平。先天性巨结肠患儿生后
便秘，灌肠后
腹胀减轻。
并发症
并发症：呕吐所致的合并症主要有：
1.窒息与猝死 新生儿呕吐会使呕吐物进入呼吸道，发生窒息，如呕吐物多、没有及时发现可导致猝死。
2.吸入综合征 呕吐物进入气道可发生
吸入性肺炎，出现咳嗽、呼吸困难，长时间反复吸入可使
吸入性肺炎迁延不愈。
4.出血 剧烈呕吐可导致胃黏膜损伤，发生出血，呕吐物呈血性。
5.水电解质紊乱 呕吐较频繁者，因丧失大量水分和电解质，导致水电解质平衡紊乱，患儿出现
脱水、酸中毒、
低钠血症等。
实验室检查
实验室检查：根据病史，呕吐的时间、特点、伴随症状和体征，初步考虑呕吐的定位和性质来选择进一步的检查，以明确诊断。
1.血象 呕吐引起吸入性肺炎并迁延不愈时，可出现感染性血象。如原发病因为感染引起的呕吐，如败血症、呼吸道感染、泌尿系统感染等，也为感染性血象。
2.血气分析及血生化检查 可了解患儿是否存在酸中毒、电解质紊乱。血钠、钾、氯以及肝功能等，可结合具体病情选送。
3.尿、便常规 应做尿、便常规和大便潜血实验等。
4.脑脊液检查 中枢神经系统感染或颅内出血等，脑脊液检查有相应改变。
5.内分泌及遗传代谢病检查 如已排除消化道、中枢神经等疾病，而患儿仍然频繁呕吐，应进一步做内分泌、代谢病方面检查，一些先天性代谢性疾病由于代谢紊乱而导致呕吐，如氨基酸代谢疾病(高氨血症、苯丙酮尿症、
甘氨酸血症)、糖代谢疾病(半乳糖血症、枫糖尿症)、肾上腺皮质增生症等，应作
血氨、血糖等相应实验室检查。
其他辅助检查
其他辅助检查：
1.影像学检查
(1)X线胸片检查：可发现肺部吸入性肺炎改变。
(2)消化道影像学检查：正常新生儿于生后l2h、24h整个肠道均应充气。如有梗阻，则腹部立位透视可见空气恰止于闭锁部位以上，必要时可做腹部平片或钡剂灌肠检查，对消化道先天畸形的诊断有很大的帮助。对吞咽功能不全、食管气管瘘可行碘油造影。对胃食管反流，可做核素检查。对胃十二指肠、小肠部位的先天畸形，钡餐造影可帮助诊断，须注意检查结束时应洗胃，将胃内钡剂洗出，防止呕吐时钡剂吸入。对肠道炎症、感染、低位肠梗阻，可摄腹部X线平片。对结肠疾病，如先天性巨结肠，可做钡剂灌肠造影检查。
2.B超 因病因不同而异，对幽门肥厚性狭窄，可做腹部超声检查。颅内出血或其他占位病变，应做头颅B超。
3.脑CT 有颅内压增高表现时应作脑CT检查，以明确脑水肿、脑积水、颅内出血、颅内肿瘤等中枢神经系统病变引起的呕吐。
诊断
诊断：主要明确病因诊断，通过详细询问病史，了解发生呕吐的时间、呕吐特点、伴随症状和仔细的体格检查，初步考虑呕吐的定位和性质，并做进一步的检查，以明确诊断。
1.详细了解病史
(1)母亲妊娠生产史：应询问母亲妊娠期间有无疾病、先兆流产、用药史、分娩方式、产程长短、有无
胎儿窘迫或出生时窒息，以及患儿胎次、胎龄及体重。有难产、窒息者要注意除外颅内出血、羊水吸入。
羊水过多者要注意先天性消化道畸形。
(2)呕吐：要详细了解呕吐开始时间。开奶前呕吐，要考虑咽下综合征或食管闭锁。生后数天开始呕吐要考虑幽门痉挛，肠狭窄、
胃扭转，先天性食管裂孔疝。要了解呕吐的方式，间断性、暂时性呕吐以内科性疾病的可能性大，喷射性、持续不愈者则外科性疾病可能大。呕吐物的性状亦很重要，呕吐物带血要考虑咽下综合征、新生儿溃疡病；呕吐物为黏液和奶汁见于食管狭窄、贲门痉挛、食管裂孔疝等。呕吐物有奶凝块和黏液时，考虑肥厚性幽门狭窄。吐物含胆汁、粪液要考虑高位
肠梗阻。
(3)排便情况：绝大多数正常足月儿在生后24h内开始排胎便，2、3天内排尽。先天性消化道畸形的患儿常有胎便排出异常，如直肠肛门畸形或肛门闭锁时不能排出胎便，先天性巨结肠的患儿生后不能自动排出胎便。
(4)呕吐和伴随症状的关系：因喂养不当引起的呕吐，患儿一般状况较好；如有发热等感染中毒表现，则呕吐可能因感染引起；但感染不一定发热，还要注意精神、食欲等。患儿哭闹严重时要注意外科情况。
2.体格检查
(1)全面检查：除一般情况外，要做好全面体格检查。要注意有无肛门闭锁，有无心肺和神经系统异常或其他畸形。
(3)直肠指检：对无胎便排出的患儿应作肛门指检。先天性巨结肠患儿在肛门指检后常呈爆破性排出较多的气体和胎便。脂粪性
便秘在肛检后带出胎粪可使症状缓解。检查时用小指涂油或肥皂液后缓缓进入，以防引起
肛门裂伤。
鉴别诊断
鉴别诊断：
1.溢乳和呕吐 首先确定是溢乳还是呕吐。
(1)溢乳：新生儿溢乳比较常见，但溢乳没有神经反射参与，不属于真正的呕吐。溢乳的原因与食管弹力组织和肌肉发育不完善有关。溢乳多发生在喂奶后不久，乳汁从口角边溢出，量少，喂奶后体位改变可引起溢乳，小儿一般情况好。
(2)呕吐：有神经反射参与，乳汁常从口、鼻涌出，量多。
2.喂养不当和疾病引起
(1)喂养不当：喂养不当引起新生儿呕吐非常多见，有喂养不当史，新生儿一般情况较好，改进喂养方法后呕吐可停止。
(2)疾病引起：除呕吐外，有其他伴发症状和体征，原发疾病不解除，呕吐不易止住，且影响
小儿发育和营养状况。
3.各种病因的鉴别
(1)定位：根据呕吐发生的时间、呕吐特点、呕吐物、是否有
腹胀、肠型、
便秘等情况，初步判断消化道疾病的位置。
①上消化道疾病：呕吐出现时间早、呕吐物为乳汁或乳凝块，不含胆汁，
腹胀不明显。
②下消化道疾病：生后1～2天即呕吐，呕吐物含较多胆汁，
腹胀不明显，提示病变在十二指肠或空肠上段。如呕吐物含黄绿色粪便样物质，腹部有较细的肠型和肠蠕动，提示病变在空肠下段或回肠。而直肠病变的呕吐，常发生在出生3天以后，呕吐物含棕色粪便样物质，
腹胀明显，肠型较粗大，可触及粪块。
(2)定性：为使呕吐原发病得到及时治疗，要鉴别是内科疾病还是外科疾病所致。
①内科疾病：呕吐症状不剧烈，呕吐次数不频繁，呕吐物常不含胆汁或粪便，有较明显的消化系统以外的症状和体征，常提示呕吐为内科疾病所致。
②外科疾病：呕吐出现早，频繁，较剧烈，呕吐物含胆汁、血液或粪便，伴
脱水和电解质紊乱，常提示呕吐为外科疾病所致。
(3)进一步检查：对呕吐原发病的位置和性质有初步判断后，应及时做进一步的检查，以明确诊断。
①消化道影像学检查：对消化道先天畸形、对肠道炎症、
肠梗阻等诊断、鉴别诊断有很大的帮助。
②脑脊液和头颅B超或CT检查：对中枢神经系统感染、颅内出血或其他占位病变可做出诊断、鉴别诊断。
③内分泌及遗传代谢病：如已排除消化道、中枢神经等疾病，而患儿仍然频繁呕吐，应进一步做内分泌和代谢方面检查，如血氨、血糖等，以助诊断、鉴别诊断。
治疗
治疗：
1.对症治疗
(1)改善喂养方法：奶嘴孔大小适当，喂奶时，要使奶瓶有一定倾斜，使奶充满奶嘴，以防小儿吸入瓶内的空气。喂奶后，将婴儿抱起伏在自己肩上，轻拍小儿背部，使空气通过打饱嗝排出来；喂奶后将小儿上部垫高，右侧平卧，可防止呕吐。
(2)禁食：对一些病因未清楚、怀疑外科疾病、消化道出血，可先行禁食，以免加重病情，同时给予补液，保证营养供给。
(3)洗胃：对咽下综合征可先洗胃，用温生理盐水，一般洗2～3次即可，如洗胃后仍呕吐，应考虑其他疾病。
(4)胃肠减压：对外科疾病、呕吐较频繁、腹胀者，可先行胃肠减压，缓解症状，同时做有关检查。
(5)解痉止吐：对病因诊断为胃食管反流，可用胃动力制剂或解痉剂。幽门痉挛可用解痉挛药治疗，常用阿托品1/l0000溶液，喂奶后15min给药，从每次5～10滴开始，逐渐增加到控制呕吐为止；注意如用药后脸红表示药量已超过，须稍许减量以不引起脸红为宜。幽门肥厚用此法无效，可用手术治疗。
(6)体位：对呕吐患儿，应提高头部和上身的体位，一般30°左右。
(7)纠正水、电解质紊乱：呕吐导致水、电解质紊乱，应及时纠正。
2.病因治疗
(1)手术治疗：手术对外科疾病需手术治疗，手术时机根据病情而定。
(2)抗感染：对消化道感染或其他部位感染所致者，应给抗生素治疗。
(4)解除颅内高压：脑水肿者用20%甘露醇每次0.5g/kg，每6～8小时1次，呋塞米每次0.5mg/kg，1～2次/d。颅内占位病变行手术治疗，脑积水行引流术。
预后
预后：预后主要因引起呕吐的病因不同而不同。喂养不当和药物引起的新生儿呕吐，改变喂养方法和停药后，即可使呕吐停止。而感染引起的呕吐、
颅内压增高引起的呕吐和消化道梗阻引起的呕吐等，均可随原发病的治愈而好转，同时若病情迁延，长期未得到诊断和治疗，引发并发症则影响预后。先天性代谢性疾病多数病情迁延，常致新生儿营养障碍。需要防止
呕吐物吸入造成窒息。
预防
预防：
1.合理喂养 争取母乳喂养，以正确方法喂养。人工喂养避免一次喂奶过多，或吞咽过快、过多吞入空气等，喂奶完毕后拍背，排出吞入的空气，头高侧卧，以防吐奶。
2.防止感染 做好新生儿的皮肤、黏膜、脐部的护理，防止呼吸道、泌尿道、消化道，神经系统的感染和
败血症等。
3.积极治疗原发性疾病 根据原发疾病的病因不同，积极采取相应措施，防止病情迁延而影响小儿正常发育，甚至引起并发症。
